KIL DÖNMESİ NASIL TEDAVİ EDİLİR?

Bu güne değin en fazla uygulanmış olan tedavi şekli radikal cerrahidir. Cerrahi tedavi şeklileri çoktur ve hemen hepsinde sağlam çevre doku ile birlikte hastalıklı dokular genişçe çıkarılır, yara açık bırakılarak 1 ila 3 ay süren, genelde hastane ortamında yapılması gereken günlük pansumanlarla kapanması beklenir. Yahut zamandan tasarruf hedeflenmişse,çeşitli kapalı teknikler uygulanır. Kapalı yöntemlerden Limberg'in tarif ettiği, genel veya spinal anestezi altında, hastalıklı bölgeyi genişçe çıkarıp, kaba etler arası oluğu da düzleyeyecek şekilde, yandan doku kaydırılması yani flep rotasyonu yöntemi en çok tercih edilmiş radikal bir yöntemdir. Ancak bu yöntemde flep altına 2-3 gün süreli vakumlu dren yerleştirilmesi dikiş hattının intergluteal oluk içine asla denk düşürülmemesi veya oluk içinde deri kıvrımı bırakılmaması, 2 - 3 günü hastanede olmak üzere ,genelde yüzüstü olmak üzere,7 ila 15 gün süre ile yatak istirahati şarttır. Bir hafta on gün süre ile o bölgeye su değdirilmemesi ve terletilmemesi. Değilse erken yara komplikasyonları riski %15'i ve bunlara bağlı nüks(hastalık tekrarı) riski %10'u hatta %20’yi bulmaktadır. Bu nedenle alternatif yöntem araştırmaları devam etmiş ve Fenol uygulaması, fistül ve sinüslerdeki kılların basitçe ve sık sık temizlenmesi, kistin lokal anestezi ile basitçe çıkarılması gibi alternatif tedaviler önerilmiştir. Ancak Grade 4 veya 5’e ulaşmış hastalarda geniş cerrahi çıkarımlar ve geniş serbest veya rotasyon greftlemelerine devam edilmektedir. Bu safhaya ulaşmış hastalarda tercihimiz,lokal anestezi altında,ilgili trakt ve abseli odakları basitçe açarak kürete edip sekonder iyileşmeye almaktır.Bu durumda genelde dikiş kullanılmadığı için,yatak istirahatı, su ve terden sakındırma şartı yoktur ve yaralar da evde yapılabilecek basit pansumanlarla,2-3 haftada, sorunsuzca iyileşmektedir. Bizim halen derecelerine göre tecih ettiğimiz tedavi yöntemlerimiz şöyledir: Kıl dönmesinde alternatif tedavi olarak muhtelif araştırmacılar tarafından da 1964'ten beri zaman zaman uygulanmış, bazen başarılı, bazen de başarısız bulunmuş tedavilerden biri olan, esasta SKLEROTİK (fibrotik doku oluşturarak sertleştirici), kısmen de LİTİK (eritici) bir kimyasal ajan olan %80 FENOL ile 1985'ten itibaren, 15 yıl süre ile literatürdeki original yönteme sadık kalarak çalıştıkilk yıllarda, kıl fistülleri ve sinüsler kürete edilmeden sadece FENOL enjeksiyonu ile yaptığımız tedavilerde,original çalışmadakine benzer şekilade başarımız %80'de kalınca yöntemi modifiye ettik. Yönteme kıl fistüllerini fenol injeksiyonundan 1 gün sonra kürete ettik, başarımız ancak %85'e yükseldi. Başarının yine de sınırlı kalmasının nedeni, Fenol'ün, abseli veya kalın duvarlı kıl kistlere etki edememesi, bazen kıl giriş deliklerinin, Fenolün koterize edici etkisinin zayıf kalıp, yeterince koterize edilememesi sonucu kapanamaması ve bu noktalardan yeniden kıl girebilmesi idi. İlaveten orijinal yönteme sadık kalma adına, kıl gişlerine eksizyon veya dikiş uygulamamız, kronik enfeksiyon nedeni ile bazı hastalarda kıl giriş noktalarında oluşan retraktif (çekinti) çukurlarını cerrahi olarak düzeltmeyip olduğu gibi kıl, hav, ter, kir tutmaya müsait, potansiyel çukurlar halinde bırakmamız olmalı diye düşündük.

UYGULADIĞIMIZ BAŞARILI TEDAVİ METODLARI

1-DOĞRUDAN KÜRETAJ VE KIL GİRİŞLERİNİN MİKROEKSİZYONU

2-KIL KİSTLERİNİ EKSİZYONU

3-KRONİK HİDRADENİTİK FİSTÜLLERİN VE ABSELİ ODAKLARIN İNSİZE EDİLİP AÇIK BIRAKILMASI

4-BENGİSU PLASTİ

1-DOĞRUDAN KÜRETAJ VE KIL GİRİŞLERİNİN MİKROEKSİZYONU

Ocak 2003'ten Ağustos 2006'ya kadar pilonidal sinüs tanılı, yaklaşık 1500 hastaya gümüş nitrat yerine POVİDON İYOD enjekte ederek ayni seansta kist veya trakt içine yönelik hızlı dezenfeksiyon ve peşinden lokal anestezi altında, doğrudan küretaj uyguladık. İyileşme hızı, akıntı vs gibi iyileşme süreçleri Gümüş nitrat grubunun hemen hemen aynısı oldu. Üstelik yöntem tek bir seansta bitirilebilmekte, yine ortalama 1 hafta içinde sonuç alınabilmekte, hemen hemen hiç ağrı olmamakta, iyileşme ortalama 10 günde olabilmektedir. Bu arada hasta yine işine devam edebilmektedir. Yaraya su değdirilmemelidir. Küretajlarda yara enfeksiyonu %9 oranında görülmüş olup, bunlar 2 ila 14 günde iyileşmişlerdir. Dolayısı ile son yıllarda bizler gümüş nitrat yerine doğrudan küretaj ve pit eksizyonun tercih eder olduk.

KÜRETAJ İŞLEMİNDEN SONRA NÜKS İHTİMALİ VAR MIDIR?

Her işte olduğu gibi başarı, detaylarda gizlidir. İşin püf noktalarını iyi bilmek, titizlik, yakın ilgi, hasta ve hekim işbirliği başarıyı belirleyen başlıca faktörlerdir. Sadece sinüs, fistül ve labirentleri kıldan arındırmak yetmez. Yeni kıl girişimlerine yol açacak mikro girişleri asla gözden kaçırmamak, en küçük şüphe arz eden yani dibinde gizlenmiş bir kıl girişi bulunabilecek fossaları, çukurları yine aynı seansta, lokal anestezi altında, küçük plastik cerrahi düzeltmeler yapılabilir. Hastaları tek yönteme fikse etmemeli, gerekiyorsa küçük cerrahi düzeltmelere ikna etmeli. Kurallara uyulursa, 25-29 Mayıs 2005 tarihinde Selçuk Üniversitesi'ne 40 th Europian Surgeons of Surgical Resarch Congress'de sunduğumuz tebliğde de arz ettiğimiz gibi 1.müdahalede başarımız %95 kadardır.Nüks eden vakalarda bunun sebebi tedavi sırasında, başlangıç halinde olup henüz içine kıl girmemiş veya o an için bazı girişlerin epitelize olup geçici olarak kapanmaları nedeni ile gözden kaçmış pitzler (minik kıl girişleri) ve bunların ileriki günlerde faaliyete geçmeleri veya daha sıklıkla hastaların tembihleri unutarak kaykılık veya uzun oturma, araba sürerken veya uzun otobüs yolculuklarında, koltuğu arkaya yatırma gibi alışkınlılarını değiştirememeleri, hijyene dikkat etmemeleri olmaktadır. Cerrahi veya tıbbi tedavilerde, sosyal hayatta ve bilimsel bütün branşlarda olduğu gibi %100 başarı şansı yoktur. Kusursuz ne insan, ne de yöntem vardır. Ancak yılmadan ideali aramak vardır. Başarı tek taraflı olamaz, hastanın da bazı kurallara uyması gerekir.

KÜRETAJ İŞLEMİNDEN ÖNCEKİ VE SONRAKİ VAKALAR

VAKA NO:206

VAKA NO:208

VAKA NO:214

İÇERİDE KIL KALIP KALMADIĞINDAN NASIL EMİN OLABİLİRİZ? İÇERDE KIL KALIRSA HASTALIK NÜKS EDER Mİ?

Teorik olarak küretaj yolu ile sinüs veya fistüller içinde hiç kıl veya iltihaplı granulasyon dokusu kalmaması gerekir. Dolayısı ile bundan emin olana kadar mükerrez kez, kürete hiç bir kıl ve daha doğrusu hiçbir iltihabi granulasyon dokusu takılmayana kadar küretaja devam edillir ve ayrıca povidon iyod ve serum ile yıkama yapılır.

Mevcut enfeksiyonun veya yeni bir enfeksiyonun ve akıntının önlenmesi için, sinüs ve fistül ağızlarına suda eriyebilir antibiyotikli bir pomad ve ayrıca kanlı sıvı birikimini önlemek ve bunun için de sinüsler veya fistüller içinde potansiyel boşluların oluşumunu engellemek için bölgeye baskılı, sıkı tampon uygulamalıayrıca ağızdan sistemik baskılayıcı antibiyotik verilmeli.

Küretaj ile temizlenen boşluklarda sıvı birikimine izin verilmemeli yoksa bu sıvılar içinde enfeksiyon yeniden alevlenebilmektedir. Bununla beraber ,nadir de olsa,bir iki hafta sonrasında,bazı sinüslerden veya fistüllerde,birkaç gün süre ile,geçici olarak iltihabi bir alevlenme, buna bağlı ağrılı şişlik,küçük bir apse veya iltihabi akıntı olabilmektedir.Bunun, içerde kıl kalmasından ziyade fistül veya sinüs duvarının derinliklerine kadar geçebilmiş bakterilerden kaynaklandığını, yoksa lokal(topikal) antiseptikler ile bakterilerden arındırılmış residüel kılların, enfeksiyon veya apse yapmayacağına inanıyoruz. Nitekim bazen, özellikle kıllı hastalarda acilen yapılan ameliyatlarda, örneğin karın içine illa ki bir kaç kaçabilmekte ve bunların hiç bir sorun oluşturmadığını bütün cerrahlar bilmektedir. Ayrıca bilinen bir kural da şudur ki, insanın kendi dokusu kendine zarar vermez tepki oluşturmaz velev ki kıl bile olsa.

Pilonidal sinüste apse veya enfeksiyon oluşturan asıl faktör bakterilerdir. Kılın rolü,ciltteki pitz denilen mikrodeliklerden geçmek ve yürümek ve sırtına takılmış veya bulaşmış bakterileri içeriye taşımaktır.Kıl,aslında sahibine zarar vermez (NB).Bu görüşümüzün delilleri şunlar olabilir:

1-Bazı hastalarda,veya başka nedenlerle yapılan rutin muayenelerde kuyruk sokumunda sinüsler içinde akıntı oluşturmadan ,uzun süre,kişiyi rahatsız etmeden ,belki senelerce,sessizce duran kıl yumaklarını sıkça tespit etmemizdir.

2-Pilonidal sinüs yüzünden oluşmuş apseler, içteki kıllara ulaşılıp ayıklanmadan, sıklıkla cerrahi drenaj yapılıp, lokal veya sistemik antibiyotik tedavisinden sonra olayın sıklıkla bir kaç ay süre ile pekala yatışıp kaldığını gözlüyoruz ta ki yeni, kontamine kıllar sinüs veya fistüllerin içine girene kadar.

3-Kuyruk sokumuna dikkatli hijyen uygulayan,yeni kıl girişini olabildiğince engelleyebilen kişilerde,aylar,hatta yıllar boyu akıntı veya apse olmayabilmektedir.

4-Saçlarımız ve kıllarımız ta cilt altına kadar uzanmış kökleri ile ömür boyu sorunsuz durabilmekte ve pek çok yararlı fonksiyon görmektedirler. Bu damarasız, kansız, sinirsiz aksesuarlarımızı atmak için vücudumuz herhangi bir tepki vermemektedir.

5-Daha ilginci, muhtelif ameliyatlarda dokuların derinliklerinde, organların arasına, içinde kalmış temiz kıllar sorun teşkil etmemektedir. Kaldı ki metodumuzda uygulanan işlemler rötüş kabilinden mikroişlemler olduğu için operasyon sonrası olabilecek muhtemel enfeksiyon da küçük olmakta ve temizlenmesi ve tedavisi de 3-5 dk da mümkün olabilmektedir. Oysa klasik, eski yöntem tedavilerinde nükslerin ve enfeksiyonların sıklıkla orijinal hastalık kadar veya ondan daha büyük olduğu ve hayli sıkıntı çekildiği unutulmamalıdır.

Pilonidal sinus sürecinin şematik resmi

KIL DÖNMESİNDE KÜRETAJ VE DİĞER SAYDIĞIMIZ YÖNTEMLERİN KLASİK TEDAVİYE GÖRE AVANTAJLARI NELERDİR?

1- Narkoz, yani genel anestezi gerektirmeyen, konservatif , pratik ve diğer yöntemlere göre hayli küçük bir operasyondur, bir mikro cerrahidir veya hiç olmazsa küçük bir cerrahi yöntemdir.

2- Hastanede veya evde yatmayı, istirahati, tahlil, tetkik ve ön hazırlık gerektirmeyen, aynı gün muayenenin hemen ardından uygulanabilen bir tedavi yöntemidir.

3- Nüks ihtimali çok düşük olup nüksetse bile aynı yöntemle, hem de çok daha kolay bir şekilde tedavisi kesinliğe kavuşturulabilir.

4- Müdahaleler iz bırakmaz ve çok iyi estetik sağlar,çünkü diğer cerrahi yöntemlerin aksine derinlere,hele hele kemiğe kadar hiç inilmezherhangi bir doku çıkarımı olmaz,dolayısı ile,derinlerde büyük hematom, seroma ve bunlara bağlı ciddi apseler, akıntılar, bunlara bağlı çöküntü ve çekintiler, yani nükslere sebep olabilecek zeminler oluşmaz, yani orijinal anatomi bozulmaz. Anatomi baştan bozuksa bile, ek bir plastik yöntemle, anında düzeltilerek orijinal fizyolojik anatomi elde edilir.

5- Hastaların bu alternatif müdahale için hekime, yarımşar saatten üçer gün arayla 2 veya 3 kez uğraması yeterlidir işten,okuldan ve hatta yolculuktan alıkoymaz.

2-KIL KİSTLERİNİN EKSİZYONU

Pitlerden kıllar, cilt altında akıntısız, absesiz kist oluşturmuş ise, ilgili kistin, çevre dokulara dokunmadan 1-2 cm lik kesiden bir zar kese halinde sökülüp çıkarılması birkaç dakikalık bir işlemdir. Böyle bir kistin duvarına saplanmış kılların gümüş nitrat veya küret ile tamamen sükülmesi genelde zor ve uğraştırıcı olacağı için,lokal anestezi ile eksize edilevermesi çok daha kolay ve mantıklıdır.

Kistenfekte veya abseli ise,0.05-08 mg İV Dormicum ve Rapifen ve lokal anestzi altında abse , tepe noktasından boşaltıılıp dezenfekte edilir. Aynı seansta kıl giriş noktası yani ilgili pit bulunup buranın diş eğesi ile törpülenmesi veya sütüre edilmesi veya mikro eksizyon yapılıp drenaja bırakılması ve böylece olayın tek seansta bitirilmesi mümkündür.İşin püf noktası,yeni kıl girişlerini önlemektir. Böylesine pratik uygulamaları hastalar daha kolay benimsmekte,ertesi gün işlerinin başına dönebilmekte,pansuman için 3-4 kez gelmeleri yeterli olmaktadır. İkinci bir müdahale ,hele hele radikal bir ameliyat hiç gerekmemektedir.

3-KRONİK HİDRADENİTİK FİSTÜLLERİN VE ABSELERİN İNSİZE EDİLİP AÇIK BIRAKILMASI(LAY-OPEN)

Kronik Hidradenitis ve multiple kronik abse durumunda gümüş nitrat veya fenol yetersiz kalacağından bunların yine İ V Dormicum ve Rapifen eşliğinde yine lokal anesyezi ile insize edilip içerdeki kıllar ve pyojenik granulasyon dokuları kürete edilir ve poşlar dezenfekte edilip içine antibiyotikli pomad ve yara dudaklarının arasına, yara çukuruna ve kenar raflarının altına pamuk destek konulması yeterlidir. Pamuk tarafımızdan veya hasta yakınları tarfından günde 2-3 kez değiştirilir ki ham yara yüzeyleri birbirine değmesin. Yara yüzeyleri veya kenarları birbirine değerse reenfalamasyon, prematür iyileşmeler olur ki, iş uzar. Bu şekilde sekonder iyileşmeye bırakılan hidradenitik tarktların 2-3 hafta içinde iyileştiği görülür. Sütür konmadığı için hareket veya banyo engeli yoktur. Bu zeminlerin çabuk ve hayli düzgün şekilde iyileşme nedeni gözlemlerimizde sık sık rastadığımız üzere cilt epitelinin traktların için zaten 1-2 cm ilerlemiş, kısmen iyileştirmiş olması ve fistül zeminindeki hücrelerin cilt epiteline dönüşebilme yeteneğidir.

4-BENGİSUPLASTİ

Radikal cerrahiler veya prematür iyileşmeler sonrası nükslerde sıklıkla derin fistüller ve bunların etrafında kalın sklerotik cilt ve cilt altı dokular oluşmakta anotomi de hayli bozulmaktadır. Bunlarda gümüş nitrat veya primer küretajdan sonra nüksler olabilmektedir. Çünkü oluşmuş derin retraktif fossalar içinde oluşsan hav, ter, mantar, bakteri ve kontamine kıllar, fossanın aynı noktadan delinmesine neden olabilmektedir.Bu gibi sklerotik anatomik deformitelerin, örneğin kıl girişin vuku bulduğu retraktif fossaların 1-2 cm’lik eliptik insizyonla, basitçe eksize edilip Matress sütürle kapatılması, proksimaldeki fistül çıkış orifisinin ise drenaj için açık bırakılması yeterlidir. Fistül tarktı geniş ve derin veya retraktif fossa derin ve traktın sırtında hörgüç misali sklerotik cilt oluşmuş ise Bengisuplasti uygulaması idealdir.

Şöyle ki,bu metodumuz gereği, fistül traktı, lokal anestezi altında insize edilir. Fistül traktının sert orta hat zemini yerinde bırakılır.Traktın yan duvarı ve hörgüçün altındaki hipertrofik fibroadipö doku vertikal olarak iki portakal dilimi şeklinde eksize edilir. Elde edilen flepler,orta hattaki sert zemine ve biribirine ,oklüzyon sağlayacak şekilde,derin Matress sütürlerle dikilir. Dikişler konmadan önce orta hat zemindeki granulayonun tamamen kütrete edilmiş olması gerekir. İşlem bittiğinde,deformitenin tamamen düzeldiği, hem ideal kozmetik sağlandığı hem intertrigoya ve nüks lere yol açan derin interglutela sulkusun, retraktif fossanın ve hem de hörgüçün kaybolduğu görülecektir.

KIL DÖNMESİ (PİLONİDAL SİNÜS) MÜDAHALELERİNDEN SONRA ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

1-Operasyondan sonra ilk 4-5 gün ağrılı pozisyonlardan, fazla yürümekten, koşuşturmaktan ve sportif hareketten, yaraya su değdirmekten kaçının. Yatak istirahatı şart değil, ancak rölantide kalmanız şart. Aşırıya gitmemek şartı ile günlük işlerinize devam edebilirsiniz.
2-Kontrole gelene kadar, ilk 2 gün pansumana gerek yok. İlk pansuman tarafımızdan yapılıp size gösterilecektir.
3- Üçüncü günden itibaren 1 hafta süre ile yara bölgesini günde 2 kez Biokadin veya Batticon ile hafifçe silip kurulayın ve bebe pudrası ile silin ki nemli kalmasın. Pudralamaya 2 hafta devam edin; ancak ter, kıl, hav vs birikmemesi için; 3 yıl süre ile kuru veya ıslak peçete ile bölgeyi silip temiz ve kuru tutmaya devam edin.
4-Banyo ve duştan sonra su ile birlikte o bölgeden akıp giden kılların bir kısmı olukta kalabileceği için, bölgeyi iyice silin, kurulayın, hatta oluk derin ise string, yani ipli çamaşır giyin.
5-Ömür boyu, asla kaykılık, uzun veya kuyruk kemiği üzerine oturmayın. Ya dik, ya da yan oturun ki hastalığınız nüksetmesin, hem de ilerde beliniz kireçlenmesin, ağrımasın. Özellikle şoför koltuğunu dik tutun, dik oturun, koltuklarda yayılmayın.
6- Aileden birisine, birkaç yıl süre ile sık sık bölgenin kontrolünü yaptırın. En ufak bir kızarıklık, kaşıntı, akıntı, minik bir delik gördüğünüzde bize başvurun; erken müdahale ile sorunun 5-10 dakikada giderileceğini unutmayın.

REFERANSLAR

1-Maurice B.A. and Grenwood R.K.: A conservative treatment of pilonidal sinüs. Br J Surg: 51: 510, 1964
2- Shorey, B.A.: Pilonidal sinüs treated by phenol injection. Br J Surg. 62: 407 - 408, 1975
3-Karidakis GE: Easy and successfull treatment of pilonidal sinüs after explanation of its causative process. Aust NZJ Surg62: 385 - 389, 1992
4- Vara - Thorbeck R., Mekinassi K., Bercnid S: Phenol treatment of pilonidal sinüses. Zentrabl Chir. 115: 777 - 780, 1990
5- Schneider İH, Thaler K, Kökckerliğn F.: Treatment of pilonidal sinüses by phenol injections. İn J Colorectal Dis 9: 200 - 202, 1994
6- Stansby G. Greatorex R: Phenol treatment of pilonidal sinüses of natal cleft Br. J Sung 76: 729 - 730, 1989
7- Çetinkaya Z, Bülbüller N, Doğru O, Çifter Ç. Çetiner, M. Akkuş MA: Pilonidal sinüsun cerrahi tedavisinde Limberg flep ile Karydakis flep yöntemlerinin karşılaştırılması. Kolon Rektum hast. Derg. 9: 26 - 29, 1999
8- Wechselber ger G. Shoeller T.: Treatment of complicated pilonidal sinüs. Eur J Surg (Norway) Oct 1999, 165 (10)p 1004
9- Hegge HG. Vas GA Patka P. Hoitsma HF.: Treatment of complicated or infected pilonidal sinüs disease by local application of phenol. Surgery 1987, Jul 102, 52 - 4
10- Golligher j: Pilonidal sinüs. in: Surgery of the Anus Rectum and Colon, 1989, pp 221 - 236
11- Yabe T, Furukawa M.: The origin of pilonidal, sinüs, J Dermatol 1995 Sep: 22 (9)696 - 9
12- Stephens FO Stephens RB: Pilonidal sinüs: management objectives, Aust NZJ Surg 1995 Aug: 65 (8): 558 - 60
13- Sondenea K. Andersen E. Nesvik I. Soreide JA: Patient characteristics and symptoms in chronic plonidal sinüs disease, Int J Colorectal Dis 1995 10 (1): 39 - 42
14- Palesty JA, Zahir KS., Dudrick SJ, Ferri S, Tripodi G.: N: YAG Laser surgery for the excision of pilonidal cyst: a comparison with traditional techniques. Laser Surg Med 2000, 26(4): 380 - 5
15- Khamis HAG, İsam MAS, Khalil Ras., Yousif IEA, Vidya PC, Micheal S, Andrew JW: Treatment of Pilonidal Sinüs by Primary Closure with a Transposed Rhomboid Flap Compare with Deep Suturing: A Prospective Randomized Clinical Trial. Eur J Surg 1999 165: 468 - 472
16- Kitchen PRB.: Pilonidal sinüs: Experience with the Karyadakis flap. Br J Surg 1996, 83, 1452 - 1455
17- Senepati A, Cripps J and Thomopson Mr.: Bascom's operation in the day surgical management of symptomatic pilonidal sinüs. Br J surg 2000, 87 1067 - 1070
18- Bascom J: Pilanidal disease: Long term results of follicle removal, Dis Colon Rectum 1983, 26: 800 - 7