KIL DÖNMESİ (KİST DERMOİD SAKRAL, PİLONİDAL SİNÜS) "TÜM SAYFA ÖZETİ"

KIL DÖNMESİ NEDİR? Kıl dönmesi hastalığı, genelde kuyruk sokumu ve nadiren göbek çukuruna düşmüş döküntü kılların, ittirme veya sürtünme ile bakterilerle birlikte genişlemiş ter bezlerinin ağzından cilt altına geçip abse, iltihabi akıntı veya kistler oluşturmasıdır.

KIL DÖNMESİ KİMLERDE, HANGİ YAŞ VE CİNSLERDE OLMAKTADIR? Eski teorilerin aksine, hastalık doğuştan değil, akkiz, yani sonradan ve daha çok işi gereği çok seyahat eden ve uzun süre yayılık oturan ve hijyen kusuru olan genç ve kıllı erkeklerde oluşur.
GÖRÜLEME SIKLIĞI NEDİR? Toplumun %22si, genç erkeklerin ise %40 ında kıl girişi veya aktif kıl dönmesi hastalığı vardır.
HASTALIK KEMİKLERE KADAR İNER Mİ? İÇERİYE GİREN KILLAR BÜYÜR MÜ? İnmez; bel sinirine hiç varmaz. En fazla 35 mm derine ve %88 yukarı sol yan yönde ve hep cilt altında ve %12 sinde anüs yönünde ilerler ama anüse veya barsağa giremez. İçeriye giren kıllar büyümez.
BELİRTİLERİ NELERDİR? Ağrılı 10-50 mm genişlikte ağrılı şişlik, 10-20 mm ağrısız şişlik, akıntılı veya akıntısz mini delikler, çamaşırda az kanlı kirlenme olur. Kıl giriş deliklerinin çapı 0,1-4 mm ve sayısı 1-11 kadar olabilir. Ter bezleri de işe karışmışsa birden fazla ağrılı şişlik ve daha çok sayıda, pis kokulu , akıntılı delik olur. Bu durumda hastalığın adı HİDRADENİTİS SUPURATİVA; HALK DİLİYLE KÖSTEBEK HASTALIĞI olur ki o zaman tedavi zorlaşır.
KIL DÖNMESİNDE TEDAVİ NEDİR? Uzun yılardır kıl dönmesi hastalığında en çok önerilmiş olan tedavi, genel anestezi veya spinal anestezi altında makro cerrahi olup, ilgili bölgenin genişçe çıkarılıp, oluşan boşluğu yanındaki kaba etten alınan tam kat greft, yani yama ile kapamak ve yama altına 5 gün sureyle hemovak koymaktır. Ancak bu durumda hastanın hiç kalkmadan, 15-20 gün hastanede veya evde, yüzüstü yatması gerekir ve başarı %75 tir. İyileşme süresi 2-3 haftadır. Ayrıca şekil bozuklukları sık görülür. Bizim öneimiz; mikro cerrahi ve ayaktan takiptir.
KIL DÖNMESİNDE MİKRO CERRAHİ NEDİR? Mikro cerrahide; hasta, işlemleri hissetmesin diye serum takılarak sedatize edilir. Narkoz gerekmez. Lokal anestezi altında , ucunda 1-3 mm geniş delikli, uzun metal saplı kulak kiri, yani buşon çıkartma küretleri ile, ciltteki mevcut deliklerden , herhangi bir kesi yapılmadan girilerek, sinus veya fistüller içindeki ölü veya iltihaplı dokular ve kıllar kolayca kürete edilir. Eğer kıl kesesi oluşmuşsa veya kıl giriş delikleri 2 mm den genişse, veya şekil bozuklukları oluşmuşsa; 5-10 mm lik kesi ile çıkrılıp birkaç dikiş konabilir. Değilse genelde dikiş gerekmez. Abseli durumlarda dahi tedavi aynı seansta tamamlanmaktadır ve ağrı olmamaktadır. İşlem süresi 10-20 dk’dır
İYİLEŞME SÜRESİ VE BAŞARI VE NÜKS ORANI NEDİR? İyileşme süresi 7-10 gündür; ilk seansta başarı oranı %94 tür. Nüks oranı ise %8 dir ve hemen müdahale edilirse işlem 5-10 dk sürmektedir. Hasta yarım saat kadar dinlendirlip evine gönderilir; 1-4 günde işine başlatılır.

KIL DÖNMESİ NEDİR? KİMLERDE, NEREDE VE NASIL OLUŞUR?

Kıl dönmesi,daha doğru ifade ile pilonidal sinus yani kıl yuvası hastalığı, kuyruk sokumu çukuruna veya nadiren göbek çukuruna düşen kılların itme veya sürtünmelerle, derideki pit yani minik deliklerden veya ter bezlerinin ağzından veya kıl folliküllerinin dibinden cilt altına geçip abseler, akıntılı fistüller, delikler veya kistler oluşturmasıdır. Bir başka adı ile KİST DERMOİD SAKRALhastalığı, cilt altına giren kıllar yüzünden oluşan kronik bir cilt altı enfeksiyonudur.

PİLONİDAL SİNUSUN OLUŞUM MEKANİZMASI

Pilonidal sinus hastalığı, 1982'den beri yaptığımız gözlem ve çalışmalarımızda da teyit edildiği gibi, sanılanın aksine doğuştan değil, sonradan yani akkiz olarak gelişmektedir. Şekil 1-5'te de görüldüğü üzere insan kıllarının yüzey keratin kaplama konfigurasyonu yılan derisine veya vida yivlerine benzer yapıdadır. Dolayısı ile kılların cilt kıvrım ve deliklerine girdiği takdirde çevre yüzeylere tutunması ve kendi başı yönünde ilerlemesi gayet mümkündür. İnsan kılları sürekli dökülür ve yerine yenisi gelir. Sırt, baş ve kaba etlerden dökülen bu kıllar özellikle duştan sonra kuyruk sokumuna, iki kaba et arasındaki terli oluk takılıp kalmaktadır. Daha sonra bu serbest kıllar kişi yürürüdükçe, oturduğu yerde kıpırdadıkça, kaba etlerin birbirine veya zemine sürtünmesi ile oluğun dibindeki herhangi bir pit yani gözenekten girerek bir vida gibi dönme hareketi ile cilt altı yağ dokusu içine acıtmadan yavaş yavaş ilerleyebilmektedir. Kıl ile birlikte cilt altına giren veya taşınan bakterilerin akut veya kronik mikro veya makroabseler daha sonra da kılların yönlendirmesi ile enfeksiyonun daha da ileri noktalara ilerleyerek fistüller veya kıl kistler oluşturmaları gayet açıktır. Kuyruk sokumu cildindeki pit yani minik deliklerin oluş mekanizması,bizce şöyledir. Cildimiz herkesin bildiği üzere ter ve apokrin salgı bezleri gibi nedenlerle sayısız mikro deliklerle bezenmiştir. Bu deliklerden dışarıa salgılar olur, içeriye sıvılar ve hava girebilir. Anamnez gereği meslek veya meşguliyetleri sorulduğunda bu kişilerin uzun yani kaykılık-yayılık oturan bilgisayar veya araba kullanıcısı oldukları veya dinlenirken veya televizyon, sinema vs izlerken yine kaykılık yani uzun oturan kimseler oldukları anlaşılmıştır. Bu pozisyonda gluteaların yani kaba etlerin iki yana itilmesi sonucu orta hatta gerilmeye bağlı olarak ciltteki ter veya apokrin salgı bezlerinin çıkışındaki mikrosopik ağızlarından birkaçının zorlamalar ile zamanla biraz genişlediğini, kuyruk sokumunda bolca bulunan dökülmüş kılların da öncelikle sarı tüylerin bu mikro deliklerden (pitlerden)içeriye itildiğini düşünmekteyiz. Kuvvetli ışık altında büyüteçle bakıldığında bu pitlerin ilkin mikro çukurcuklar halinde görülmesi mümkünür. Bu çukurcuklar, ucu künt iğne, ince tığ veya tel ile yoklandığında, 2-5 mm derine uzanan mikro kanalların ve bazen de bunların içinde sessiz duran bir iki serbest kılın barındırdığı ortaya çıkar. Ya da bu kılların ucunda gizli bir mikroenfeksiyonun başladığı görülür. Zamanla yeni yeni, daha kalın ve kirli kıllar buradan içeriye itildikçe aşikar enfeksiyonların yani irili ufaklı abselerin ve fistüllerin gelişimi kaçınılmazdır. Yine sanılanın aksine söz konusu kıl fistül veya labirentler veya kıl keseleri en azından erken evrelerde çok derinlerde değil, hemen cildin 2-3 mm ila 1-2 cm altında yer almaktadır. Bununla beraber genelde 5-6.seneden sonra olay muhtemelen ter veya apokrin salgılar yüzünden HİDRADENİTİS SUPPURATİVA veya APOKRİN ADENİTİS dediğimiz kronik, multifokal abse ve fistül hecmeleri ile seyreden çok daha komplike bir sürece dönüşmektedir. Bu durumda olay bölgenin dışına taşınmakta, artık cerrahi müdahale şart olmakta, antibiyotiklerle ve basit pansumanlarla asla kontrol altına alınamamaktadır. Bunların bir kısmı ilerki 15-35 yıl içinde epidermoid kansere dönüşebilmektedir.

YAŞ VE CİNSİYET: Kıl dönmesi 16 ila 30 yaş arası kıllı ve gürbüz, genç erkeklerde, nadiren de genç bayanlarda oluşur. Bu oran 10/1 ‘dir. Bilgisayar başında, özellikle kaykılmış pozisyonda uzun süre oturanlarda veya uzun süre jip sürenlerde veya uzun süre otobüs yolculukları yapanlarda daha sık olur. Oluş şekline gelince kıllar yılan derisindeki gibi yivli veya pullu olup (bkz şekil1-2-3-4-5), dar ve sıkışık veya sürtünmeli ortamlarda kıpırdandıkça tek yönde ilerler. Saç telini iki parmak ile tutup hafifçe ovuşturunca bu hareketi açıkça görmek mümkündür. Benzer şekilde iki kaba et arasındaki herhangi bir serbest kıl, sürtünme, itelenme ve dönme mekaniği ile oluğun dibine doğru hareket eder.

ŞEKİL 4 (HİNTLİ KILI)	ŞEKİL 5 (MALEZYALI KILI)

Bazen bir kaç kıl girdikten sonra tünel girişi iyileşip kapanabilir. Eğer bakteri girmemiş veya enfeksiyon oluşmamaışsa, vücudun oluşturduğu bir kese veya kist içinde, kıllar yıllarca sessizce büyümeden, erimeden bekleyebilir.Cilt altına geçen kılların ve enfalamasyonun yaklaşık %82 vakada yukarı, %18’zinin distal (aşağı) yönde %78’inin sol gluteal (kaba et) %22’sinin de sağ glutel bölgeye ilerlediğini%90 kadarının cildi ,alttan dışarıya doğru,enflamasyon yardımı ile delip fistlizasyona yol açtığınıgeri kalan bir kısmının fistülize olmayıp kronikseler oluşturduğunu tespit ettik. Fistül veya kronik abselerin,yaklaşık %8’i aşağıya anüs yakınına ilerleyerek sorunu biraz daha komplike hale getirmektedir.

KIL DÖNMESİNİN KUYRUK SOKUMUNU TERCİH NEDENİ NEDİR?

1.Akkiz (Edinsel) Teori: Hastalığın kuyruk sokumunu tercih nedeni sırttan dökülen kılların özellikle kıllı ve kilosu fazla olan gençlerde, irileşen ve yükselen kaba etler nedeni ile oluşan derin kuyruk sokumu oluğunda sırttan, baştan dökülen kılların fazlaca birikebilmesidir. Biriken bu serbest kıllar uzun süre kaykılık yayılarak oturma sonucu kuyruk sokumu cildinin gerilerek üzerinde oluşan pitlerden mikro delikler içeriye girerek yürüyebilmektedir. Sert ve dar giysilere sürtünme ile ve yürürken iki kaba etin birbirine sürtmesi hareketi kılın deri altına girşi için gereken itme gücünü sağlamaktadır. Kapalı ortam nedeni ile oluktaki cildin incelmesi ve kolay delinip tahriş olması ve sert kuyruk kemiğinin baskısı nedeniyle kılların cilt altına ilerlemesi kolaylaşmaktadır. Tecrübelerimiz ve yeni bazı meslektaşlarımızın görüşü,bu teoriyi kanıtlar niteliktedir. Yani akkiz (edinsel) teori artık bir gerçekliktir.(NB)
2.Kongenital (doğumsal)Teori: MacFee’ye göre insan vücuduna ana rahmindeyken cilt elbisesi, pelerin şeklinde yukardan aşağıya giydirilir cilt pelerinin fermuarı gibi kuyruk sokumunda kapatılır. Kapanma sırasında bir kısım cilt dokusu ve kıl follikülleri,yani kıl üretecek filiz hücreler) altta, derinde kalabilir. Kıllanma ve yağlanma yaşına gelince cilt altı yağ dokusu içinde kalmış kıl follikülleri , içi kıl dolu kistler oluştururlar.Bu kıl kistleri enfekte olup cildi patlatabilir veya pitler açıp akıntılara yol açabilir. Bu teorinin, fermuar arsında veya altında cilt ekleri veya kıl folliküllerinin kalabilceği fikri hayli heyecan verici olabilecek iken,
a) İlgili hastalıklı bölgenin cerrahi olarak çıkarılıp da yerine konulan cilt greftlerinin yeniden, orta hattan delinip bu yeni pitlerden içeriye girmek üzere kılları defaatle gözlemlemiş olamamız, hastalığın doğuştan değil sonradan geliştiğinin yani edinsel olduğunun bir başka güçlü delili oldu (NB).
b) 1981 yılından beri yaptığımız klinik ve 2000 yılından beri yaptığımız histopatolojik (mikroskopik) çalışmalarımız akkiz ,yani edinsel teoriyi desteklemektedir. Biyopsilerimizin yani histopatolojik raporlarınımızın hiç birinde, fistüllerin veya kıl keselerinin içinde kıl follikülü, yani kıl üreten hücre rapor edilmemiştir. Böylesine raporlar olsa olsa kronik seyirli hidradenitislerde,fistül traktı içine zamanla iyileştiri olarak ilerleyen cilt ve aksesuarları içinde nadiren de olsa kıl ve ter folliküllerinin de bulunabilmesidir. Kaldı ki hidradenitis veya apokrin adenitis,kongenital değil, akkiz hastalıklardandır.
c) Bir başka tipik ve basit ve ilginç delilimiz bazı fistüllerin veya kıl keselerinin içinde bulduğumuz, berber tarafından kırpılmış saç kılı demetleridir. Az da olsa pilonidal sinus gördüğümüz bir başka anatomik yer göbek çukurudur. Göbek çukuru derin ve özellikle dar olan kimselerde hele de kişi kıllı ise, benzer mekanizma ile göbek çukurunun dibinde kılların tahrişi veya batması sonuscu cilt yaralanması, akıntılı, kıl dolu sinus veya apse oluşabilmektedir.

PİLONİDAL SİNUSUN DERECELERİ

Bize göre pilonidal sinus 5 derceye ayrılabilir:

Grade O: Kuyruk sokumunda kuvvetli ışık altında çok dikkatli inceleme veya 0,4 mm ince tel stile ile probe edilerek tespit edilebilen kılların henüz bulup giremediği, akıntı, fistül veya abse oluşmamış içinde asla pü(iltihab) veya pyojenik(iltihabi)dokusu bulunmayan halidir. İçinde sadece epidermal hücre döküntüleri bulunan, 1-5 mm derinlikte yani nonpenetran (cildi geçmemiş), pit denilen sorunsuz mikroorifis yani 0,1-0,5 mmminik deliklerden ibarettir.

Grade 1: Kıllar cildi, söz konusu pitlerden bir veya birkaç noktadan penetre etmiş yani delip geçmiş ise ve buna bağlı az ağrılı veya ağrısız, lokal, minimal akıntılı veya akıntısız endurasyon (iltihabi şişlik) şeklindedir. Ancak olay henüz orta hatta kalmış ve henüz 1 cm‘ den daha derine ulaşmamış, kistleşme, abseleşme veya yanlara doğu fistülleşme yapmamış sinusler (cepler) veya küçük fistüller oluşmuştur. Bu grade deki pilonidal sinüs hastalığı süresi genelde 6 ayı geçmemiştir.

Grade 2: Kıl girişleri ve sinusler orta hat üzerinde 3-6 cm veya yanlara doğru 3 cm uzanmış veya sorunsuz fistüller,yani tünelcikler oluşturmuş veya lokalize, küçük fibrotik kapsüllü kıl yumağı kistleri veya kıl sayısı ne olursa olsun 1x1 cm’yi alan akut veya kronik abse oluşturmuş iseki bunlarda hastalık süresi genelde 6 ay-1 seneyi geçmemiştir.

Grade 3: Kıl girişleri ve fistülleri kuyruk sokumu orta hat üzerinde 6 cm’yi aşmış ise,yanlara doğru ise 3-6 cm uzanan fistüller veya abseler oluşturmuş ama olay henüz cilt altında kalmış iseki bunlarda hastalık süresi genelde 1-5 seneyi geçmemiştir.

Grade 4: Kıl girişleri ileriye veya geriye veya yanlara 7 cm'den daha uzak mesafelere,örneğin skrotuma,rektuma yakşmış veya alttaki kemik dokulara uzanmış,fakat sakrokoksigeal veya perineal bölgede kalmış ,ciltte skleroz,yani sert fibrotik kalınlaşma veya geniş ödem, multiple kronik abseler veya pis kokulu akıntılaroluşturmuş iseki olaya artık apokrin salgı veya ter bezleri karışmış ve supurativ hidradenitis veya apokrin adenitis gelişmiş iseki bunlarda hastalık genelde 5-15 sene süregelmektedir.

Grade 5: Hastalık tamamen kronik hidradenitis supurativaya veya apokrin adenitise dönüşmüşsakrokoksigeal ,yani kuyruk sokumu ve perine sınırları ötesine geçmişörneğin bir gluteanın (kaba etin) dış kadranlarına, derin presakral fasianın altına yani kemik veya anorektal yapıların içine veya anüsün ön tarafına, ön perine veya skrotuma geçmiş ise,veya bir iki hastamızda görüldüğü üzere,ön tafa yani pubik bölgeye,hatta pelvik kavite içine,hatta mesaneye hatta diz çukuruna doğru ilerlemiş,veya epidermoid kanser oluşturmuş iseki bunlarda hastalık süresi 15 yılı aşmış ve olay iyice ağırlaşmış,nerdeyse inoperable dereceye gelmiş, tamamen kronik apokrin veya hidradenitise dönüşmüş en ağır vakalardır.

Grade 1’den 5’e bütün fistüllerde az çok enflamasyon,yani iltihabi doku mevcuttur.Çünkü kıl ile birlikte cilt altına bakteri gimesi ve bunların az çok bir enflamasyon yapması tabiidir. Hastalık derecesi ve enflamasyon oranı genelde zamanla veya gecikme ile doğru orantılıdır.

KIL DÖNMESİNİN BELİRTİLERİ NELERDİR?

Başlıca belirtiler kuyruk sokumunda veya anüsün arka yukarı tarafında kaşıntı ve sık sık akıntılar,bu yüzden hergün çamaşırların lekelenmesiveya kuyruk sokumunda az ağrılı sert yumrular veya şişlikler şeklinde olabilir.Bazen kişi hiç bir şeyin farkında olmayabilir,ancak herhangi bir muayene sırasında kuyruk sokumunda tesadüfen farkedilen akıntısız veya çok az akıntılı ama kıl dolu, milimetrik deliklerdir. Bazen de aniden yükselen ateşle seyreden,üzerine oturulamayan, el dahi değdirtmeyen, ürütmeyen, çok ağrılı, büyük abse şeklinde ortaya çıkabilir. Abselerin hacmi 10 cc'yi bulablir.

KIL DÖNMESİ HASTALIĞI TEDAVİ EDİLMEZSE NE GİBİ SORUNLAR GELİŞEBİLİR?

Hastalık erken farkedilip 5 sene içinde tedavi edilmez ise, hidrasdeinitis supurativaya dönüşürsağa, sola kaba etlerin ötesine,derine ve anüs yönünde distale doğru, genişler, bölge köstebek yuvasına dönüşür,cilt skleroze olur. Zamanla dermal epitel denilen tabii deri hücreleri, kılları peşinden kıl kesesinin ve deliklerin içine girip bir nevi yara iyileştirici rolü ile tünelleri(fistüllerin) içine ilerleyerek tünel girişini içten döşer, yani bir nevi iyileştirmektedir. Ancak bu durumda tüneller hem sürekli açık kalmakta,hatta zamanla kalem girebilecek kadar genişlemekte,kıl ve bakterilerin girişini daha da kolaylaşmakta,belki yeni yeni tüneller veya labirentlerin oluşumuna ve ardı arkası kesilmeyen pis kokulu akıntılar ve kronik apselere yol açmaktadır. Yıllarca, süren bu kronik enflamasyon nedeni ile, %4 vakada epidermoid kanser denilen bir cilt kanseri dahi gelişebilmektedir. Veya hastalık, nadiren de olsa derinleşerek anus veya rektum içine ilerleyebilir. Haliyle bu durumda tedavi son derece zorlaşır.

REFERANSLAR

1-Maurice B.A. and Grenwood R.K.: A conservative treatment of pilonidal sinüs. Br J Surg: 51: 510, 1964
2- Shorey, B.A.: Pilonidal sinüs treated by phenol injection. Br J Surg. 62: 407 - 408, 1975
3-Karidakis GE: Easy and successfull treatment of pilonidal sinüs after explanation of its causative process. Aust NZJ Surg62: 385 - 389, 1992
4- Vara - Thorbeck R., Mekinassi K., Bercnid S: Phenol treatment of pilonidal sinüses. Zentrabl Chir. 115: 777 - 780, 1990
5- Schneider İH, Thaler K, Kökckerliğn F.: Treatment of pilonidal sinüses by phenol injections. İn J Colorectal Dis 9: 200 - 202, 1994
6- Stansby G. Greatorex R: Phenol treatment of pilonidal sinüses of natal cleft Br. J Sung 76: 729 - 730, 1989
7- Çetinkaya Z, Bülbüller N, Doğru O, Çifter Ç. Çetiner, M. Akkuş MA: Pilonidal sinüsun cerrahi tedavisinde Limberg flep ile Karydakis flep yöntemlerinin karşılaştırılması. Kolon Rektum hast. Derg. 9: 26 - 29, 1999
8- Wechselber ger G. Shoeller T.: Treatment of complicated pilonidal sinüs. Eur J Surg (Norway) Oct 1999, 165 (10)p 1004
9- Hegge HG. Vas GA Patka P. Hoitsma HF.: Treatment of complicated or infected pilonidal sinüs disease by local application of phenol. Surgery 1987, Jul 102, 52 - 4
10- Golligher j: Pilonidal sinüs. in: Surgery of the Anus Rectum and Colon, 1989, pp 221 - 236
11- Yabe T, Furukawa M.: The origin of pilonidal, sinüs, J Dermatol 1995 Sep: 22 (9)696 - 9
12- Stephens FO Stephens RB: Pilonidal sinüs: management objectives, Aust NZJ Surg 1995 Aug: 65 (8): 558 - 60
13- Sondenea K. Andersen E. Nesvik I. Soreide JA: Patient characteristics and symptoms in chronic plonidal sinüs disease, Int J Colorectal Dis 1995 10 (1): 39 - 42
14- Palesty JA, Zahir KS., Dudrick SJ, Ferri S, Tripodi G.: N: YAG Laser surgery for the excision of pilonidal cyst: a comparison with traditional techniques. Laser Surg Med 2000, 26(4): 380 - 5
15- Khamis HAG, İsam MAS, Khalil Ras., Yousif IEA, Vidya PC, Micheal S, Andrew JW: Treatment of Pilonidal Sinüs by Primary Closure with a Transposed Rhomboid Flap Compare with Deep Suturing: A Prospective Randomized Clinical Trial. Eur J Surg 1999 165: 468 - 472
16- Kitchen PRB.: Pilonidal sinüs: Experience with the Karyadakis flap. Br J Surg 1996, 83, 1452 - 1455
17- Senepati A, Cripps J and Thomopson Mr.: Bascom's operation in the day surgical management of symptomatic pilonidal sinüs. Br J surg 2000, 87 1067 - 1070
18- Bascom J: Pilanidal disease: Long term results of follicle removal, Dis Colon Rectum 1983, 26: 800 - 7